Ik schrijf me in voor:


Welkom op het inschrijvingsformulier voor de samenaankoop “Grijs uit, groen in” in de gemeenten Keerbergen, Kortenberg en Rotselaar en de steden Landen en Zoutleeuw. Dit is een samenaankoop voor ontharding bij particulieren, bedrijven en verenigingen. Via dit formulier kan u aangeven indien u interesse hebt in deze samenaankoop. Het invullen van de velden met een asterisk (*) is verplicht.

Persoonlijke gegevens:
Voornaam*:
Achternaam*:
Gemeente/Stad*:
Straat en huisnummer*:
E-mailadres*:
Telefoonnummer (overdag bereikbaar)*:
Ik wil deelnemen aan deze samenaankoop als*:
Naam en adres van bedrijf/vereniging (alleen in te vullen indien u hierboven een van de opties "Bedrijf"/"Vereniging" hebt gekozen):
Ik wens actief online deel te nemen aan de werkgroep van de samenaankoop*:
Vragen/opmerkingen over werkgroep:

Gegevens over de te ontharden locatie(s)
Locatie(s) te ontharden*:



Andere locatie te ontharden (alleen in te vullen indien u hierboven de optie "Andere" hebt gekozen):
Geraamde totale oppervlakte van de te ontharden locatie(s)*:
De te ontharden locatie is bereikbaar vanop de openbare weg*:
Materiaal van de bovenlaag van de te ontharden locatie(s)*:
Ander materiaal van de bovenlaag van de te ontharden locatie(s) (alleen in te vullen indien u hierboven de optie "Ander materiaal" hebt gekozen):
Diepte van de bovenlaag van de te ontharden locatie(s)*:
Materiaal van de fundering van de te ontharden locatie(s)*:
Ander materiaal van de fundering van de te ontharden locatie(s) (alleen in te vullen indien u hierboven de optie "Ander materiaal" hebt gekozen):
Diepte van de fundering van de te ontharden locatie(s)*:
Bijkomende info over de te ontharden locatie(s) (bijvoorbeeld aanwezigheid van deksels, speciale borduren, ondergrondse leidingen, enz…):
Opmerkingen/Vragen:

Deze gegevens worden overgemaakt aan een externe firma die u een offerte op maat zal bezorgen. Deze gegevens zullen enkel voor dit doeleinde worden gebruikt. Door dit formulier in te vullen gaat u hiermee akkoord.







Privacy  |  Contact