Interleuven formulier

Ik schrijf me in voor:

Grijs uit, groen in: Samenaankoop voor ontharding bij particulieren, bedrijven en verenigingen

Welkom op het inschrijvingsformulier voor de samenaankoop “Grijs uit, groen in” in de gemeenten Keerbergen, Kortenberg en Rotselaar en de steden Landen en Zoutleeuw. Dit is een samenaankoop voor ontharding bij particulieren, bedrijven en verenigingen. Via dit formulier kan u aangeven indien u interesse hebt in deze samenaankoop. Het invullen van de velden met een asterisk (*) is verplicht.

Persoonlijke gegevens:

Voornaam*:

Achternaam*:

Gemeente/Stad*:

Straat en huisnummer*:

Postcode*:

Telefoonnummer (overdag bereikbaar)*:

E-mailadres:

Ik heb geen e-mailadres en wens daarom de offerte van de aannemer en eventueel facturen per post te ontvangen:

Ik wil deelnemen aan deze samenaankoop als*:

Naam van bedrijf/vereniging (alleen in te vullen indien u hierboven een van de opties "Bedrijf"/"Vereniging" hebt gekozen):

Gegevens over de te ontharden locatie(s)

Locatie(s) te ontharden*:

Andere locatie te ontharden (alleen in te vullen indien u hierboven de optie "Andere" hebt gekozen):

Geraamde totale oppervlakte van de te ontharden locatie(s)*:

De te ontharden locatie is bereikbaar vanop de openbare weg*:

Opmerkingen/Vragen:

Interleuven verzamelt via dit formulier de hierboven gevraagde persoonsgegevens. Deze gegevens worden overgemaakt aan de aannemer (Cosmos Gardens BV te Kampenhout), die vervolgens contact met u opneemt om een gratis en vrijblijvend plaatsbezoek in te plannen. De verzamelde gegevens zullen enkel voor dit doeleinde worden gebruikt. Door dit formulier in te vullen gaat u hiermee akkoord.