Ik schrijf me in voor:	SA 'Groendaken

Welkom op het inschrijvingsformulier voor de samenaankoop 'Groendaken'. Dit is een samenaankoop voor de aanleg van groendaken bij particulieren, bedrijven en verenigingen die de Wet Overheidsopdrachten niet moeten volgen. Via dit formulier kan u aangeven indien u interesse hebt in deze samenaankoop. Het invullen van de velden met een asterisk (*) is verplicht.
Persoonlijke gegevens:
Voornaam*:
Achternaam*:
Lokaal bestuur*:	Haacht Rotselaar
Straat en huisnummer*:
Postcode*:	3110 3111 3118 3150
Telefoonnummer*:
E-mailadres:
Ik heb geen e-mailadres en wens daarom de offerte van de gekozen aannemer en eventueel facturen per post te ontvangen:	Ja
Ik wil graag een offerte ontvangen voor de aanleg van een*:	sedumdak sedum-kruidendak
Ik wil deelnemen aan deze samenaankoop als*:	Particulier Bedrijf Vereniging
Naam van bedrijf/vereniging (alleen in te vullen indien u hierboven een van de opties "Bedrijf"/"Vereniging" hebt gekozen):
Gegevens over het te vergroenen dak of dakdeel
Type woning*:	Open bebouwing Halfopen bebouwing Gesloten bebouwing Appartement
Daktype*:	Hellend dak Plat dak Gemengd
Oppervlakte van het te vergroenen dak (of dakdeel)*:	Oppervlakte ≤ 25 m2 25 m2 < oppervlakte ≤ 50 m2 50 m2 < oppervlakte ≤ 100 m2 Oppervlakte > 100 m2
Hellingsgraad (in °) van het hellend dak of van het hellende dakdeel van het gemengde dak*:
Wat is het draagvermogen van het te vergroenen dak (of dakdeel)*:	< 120 kg/m2 120 kg/m2 > 120 kg/m2 Ik weet niet
De dakbedekking is in goede staat (dwz. zonder scheuren, openstaande naden, grote blazen, …)*:	Ja Neen Ik weet niet
De dakbedekking is asbestvrij*:	Ja Neen Ik weet niet
De dakbedekking is wortelwerend*:	Ja Neen Ik weet niet
Zijn er plassen op het dak bij regenachtig weer*:	Ja Neen Ik weet niet
Andere gegevens
Opmerkingen/Vragen:
Interleuven verzamelt via dit formulier de hierboven gevraagde persoonsgegevens. Deze gegevens zullen worden overgemaakt aan de aangestelde firma (Vice Verda), die vervolgens contact met u zal opnemen om een gratis en vrijblijvend offerte op maat te bezorgen. Meer weten? Lees onze privacyverklaring op: https://interleuven.be/privacyverklaring.