Ik schrijf me in voor:


Welkom op het inschrijvingsformulier van het sensibiliseringsproject Klimaatcoach. Na het invullen van dit formulier zal u gecontacteerd worden door de klimaatcoach van Interleuven om een plaatsbezoek in te plannen. Tijdens het plaatsbezoek zal u in overleg met de klimaatcoach verschillende klimaatadaptieve maatregelen verkennen voor het klimaatbestendiger maken van de buitenruimte van uw woning/bedrijf.

Persoonlijke gegevens
Voornaam*:
Achternaam*:
Ik wil deelnemen aan dit project als*:
Naam van bedrijf (alleen in te vullen indien u hierboven de optie "Bedrijf” hebt gekozen):
E-mailadres*:
Telefoonnummer (overdag bereikbaar)*:

Info over het perceel waarvoor advies van de klimaatcoach wordt aangevraagd
Straat*:
Straatnummer*:
Postcode*:
Gemeente*:
Type bebouwing*:
Type riolering*:
Oppervlakte van buitenruimte*:

Andere gegevens
Ik ben _______ van het perceel waarvoor advies van de klimaatcoach wordt aangevraagd*:
Ik bevestig hierbij dat ik uitdrukkelijke toestemming heb van de eigenaar van het perceel om klimaatadaptieve maatregelen te treffen in de buitenruimte van het betreffende perceel (alleen in te vullen indien u hierboven de optie "Huurder” hebt gekozen):
Ik bevestig dat ik bereid ben om i) te investeren in bovengrondse of ondergrondse voorzieningen voor het opvangen, hergebruiken en/of het laten infiltreren van regenwater en/of ii) overbodige niet-waterdoorlatende verhardingen te laten vervangen door bij voorkeur inheemse/ingeburgerde beplanting en/of waterdoorlatende verhardingen*:
Ik ga akkoord met het betalen van een eigen bijdrage van 150 euro, die wordt teruggevorderd als ik effectief overga tot de uitvoering van minstens twee van de maatregelen opgenomen in het adviesrapport van de klimaatcoach binnen de looptijd van dit project, namelijk t.e.m. 6 maart 2026) (alleen in te vullen indien u hierboven de optie "Bedrijf” hebt gekozen):
Ik ga er mee akkoord dat een geanonimiseerde versie van mijn adviesrapport van de klimaatcoach gedeeld wordt met de subsidiërende overheden van dit project (namelijk de gemeente en de provincie Vlaams-Brabant)*:
Ik ga er mee akkoord dat geanonimiseerde gegevens over mijn uitgevoerde klimaatadaptieve maatregelen gedeeld worden met de subsidiërende overheden van dit project (namelijk de gemeente en de provincie Vlaams-Brabant), ook voor de gemeentelijke rapportering in het kader van het Lokaal Energie- en Klimaatpact*:







Privacy  |  Contact