Ik schrijf me in voor:	Klimaatcoach

Welkom op het inschrijvingsformulier van het sensibiliseringsproject Klimaatcoach. Na het invullen van dit formulier zal u gecontacteerd worden door de klimaatcoach van Interleuven om een plaatsbezoek in te plannen. Tijdens het plaatsbezoek zal u in overleg met de klimaatcoach verschillende klimaatadaptieve maatregelen verkennen voor het klimaatbestendiger maken van de buitenruimte van uw woning.
Persoonlijke gegevens
Voornaam*:
Achternaam*:
E-mailadres*:
Telefoonnummer (overdag bereikbaar)*:
Info over het perceel waarvoor advies van de klimaatcoach wordt aangevraagd
Straat*:
Straatnummer*:
Postcode*:
Gemeente*:	Boortmeerbeek
Type bebouwing*:	Gesloten Halfopen Open
Type riolering*:	Gescheiden riolering Gemengde riolering Geen riolering - gracht/beek Septische put
Oppervlakte van buitenruimte*:	kleiner dan 10 m2 tussen 10 en 100 m2 groter dan 100 m2
Andere gegevens
Ik ben _______ van het perceel waarvoor advies van de klimaatcoach wordt aangevraagd*:	Eigenaar / Mede-eigenaar Huurder
Ik bevestig hierbij dat ik uitdrukkelijke toestemming heb van de eigenaar van het perceel om klimaatadaptieve maatregelen te treffen in de buitenruimte van het betreffende perceel (alleen in te vullen indien u hierboven de optie "Huurder” hebt gekozen):	Ja Nee
Ik ga er mee akkoord dat de gemeente, die de kosten van dit project op zich neemt, de geanonimiseerde gegevens over mijn uitgevoerde klimaatadaptieve maatregelen mag gebruiken voor de gemeentelijke rapportering in het kader van het Lokaal Energie- en Klimaatpact*:	Ja Nee Ik weet niet